domingo, 6 de septiembre de 2009

FISTULAS RECTOPERINEALES Y RECTOVAGINALES





































21 comentarios:

  1. 1. Las fistulas rectovaginales en ginecología y obstetricia son causadas por radioterapia, por cirugía pélvica, traumatismos, complicaciones obstétricas, y enfermedades como cáncer a este nivel, pero el mayor porcentaje de enfermedades que produce esta patología son enfermedades inflamatorias del instestino en un 24-25%, aun la radioterapia ocupa un 2.3%.
    Byung Hee Lee by Cols. Device for Occlusion of Rectovaginal Fistula: Clinical Trials’. Radiology April 1997 Volume 203 Number 1

    SOY ERIKA NAJERA ARROYO

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  2. 2. En una recomendacion de un articulo se propone ocluir las fistula rectovaginal para favorecer su cierre, que finalmente es una de las tecnicas que se utilizan como tratamiento par alas fistulas.
    Byung Hee Lee by Cols. Device for Occlusion of Rectovaginal Fistula: Clinical Trials’. Radiology April 1997 Volume 203 Number 1

    SOY ERIKA NAJERA ARROYO

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  3. 3. Se recomienda que el mejor momento para reparar la fistula sea entre la semana 4-6, para obtener un mejor resultado. Y dentro de las recomendaciones que se dan para prevenirlas son la preparación intestinal.
    Byung Hee Lee by Cols. Device for Occlusion of Rectovaginal Fistula: Clinical Trials’. Radiology April 1997 Volume 203 Number 1

    soy ERIKA NAJERA ARROYO

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  4. Las fístulas rectovaginales son poco frecuentes y ocurren con una frecuencia menor a 5 % respecto a otros tipos de fístulas de
    la región anorrectal y pueden tener diferentes causas,Las fístulas rectovaginales más frecuentes son las secundarias a trauma obstétricoespontáneo o iatrogénico (88 %).

    Rodriguez fistula rectovaginal postobstetrica;tratamiento quirurgico mediante colgajo endorectal Cir Ciruj 2009;77:201-205

    http://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2009/cc093g.pdf

    MIRANDA TAMAYO JOAQUIN GERARDO

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  5. En cuanto al tratamiento de fistulas recto vaginales de origen obstetrico el colgajo endorrectal es una tecnica util para el tratamiento de este tipo de fistulas, el principio fundamental de esta cirugía es la obliteración del orificio fistuloso por vía anorrectal, sin seccionar el esfínter anal, y sin la formación de heridas quirúrgicas dolorosas, como ocurre cuando se realiza fistulotomía. El avance de
    colgajo endorrectal ha sido utilizado para el tratamiento de fístulas de diversos orígenes como criptoglandular, trauma, posobstétrico
    y enfermedad inflamatoria intestinal

    Rodriguez fistula rectovaginal postobstetrica;tratamiento quirurgico mediante colgajo endorectal Cir Ciruj 2009;77:201-205
    http://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2009/cc093g.pdf
    MIRANDA TAMAYO JOAQUIN GERARDO

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  6. Las fístulas rectovaginales en general tienen etiologías
    congénitas y adquiridas. Entre estas
    últimas lo más frecuente es la lesión obstétrica, seguida
    de la infección de las criptas anales y enfermedades
    inflamatorias (Crohn, colitis ulcerosa). Se citan casos más
    raros por amebiasis, tricomoniasis e impactación de
    fecaloma en ancianos. Entre las causas quirúrgicas aparecen
    también secundarias a la reconstrucción íleo anal.
    Existen factores anatómicos y técnicos que pueden favorecer la aparición de esta complicación. Entre los factores
    anatómicos se destaca especialmente el antecedente de histerectomía, lo que nos compete como ginecologos. Luego de la misma se pueden formar densas adherencias entre la cúpula vaginal y el recto, que contribuyan a la disrupción accidental de alguno de estos órganos al intentar separarlos. La peritonitis
    plástica adherencial, irradiación pelviana, o colecciones supuradas perirectales previas, también determinan alteraciones anatómicas de los tejidos que pueden dificultar
    la identificación y liberación del recto para realizar la sutura.

    Como aportación al blog, encontré la siguiente forma de clasificación de las fístulas, lo que las vincula con el pronóstico de la misma.
    Simples
    Parte baja o media del tabique vaginal< 2,5 cm de diámetro

    Complejas: Parte alta del tabique vaginal
    > 2,5 cm de diámetro
    Causadas por traumatismo o infección Causadas por enfermedad intestinal inflamatoria,
    radiaciones o neoplasias.
    Reparaciones múltiples fallidas

    MacRae HM, McLeod RS, Cohen Z, Stern H,Reznick R.
    Treatment of rectovaginal fistulas

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  7. La fístula rectovaginal, es una condición poco frecuente que obedece a múltiples causas y que provoca un grave daño. Excluidas las fístulas congénitas, las principales causas en la mujer adulta son las de origen traumático (operatorias, obstétricas o por trauma externo), las infecciosas, las secundarias a enfermedades inflamatorias, las actínicas y las neoplásicas. Frente al paso de gases o deposiciones líquidas por vía vaginal, el diagnóstico sindromático de esta patología en general no ofrece mayores problemas. Estos síntomas específicos pueden estar precedidos por la descarga de secreción vaginal de mal olor en forma intermitente, lo que depende del tamaño y de la causa de la FRV. Se estima que esta condición representa menos del 5% del total de las fístulas anorrectales y su reparación está fuertemente condicionada por la etiología de la misma.

    Khanduja KS, Padmanabhan A, Kerner BA, Wise WE, Aguilar PS: Reconstruction of rectovaginal fistula with sphincter disruption by combining rectal mucosal advancement flap and anal sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 2007; 42: 1432-7.

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  8. La fístula rectovaginal (FRV) o comunicación patológica entre el recto y la vagina, es una condición poco frecuente que obedece a múltiples causas y que provoca un grave daño. Excluidas las fístulas congénitas, las principales causas en la mujer adulta son las FRV de origen traumático (operatorias, obstétricas o por trauma externo), las infecciosas, las secundarias a enfermedades inflamatorias, las actínicas y las neoplásicas.

    FUENTE: Guillermo Bannura C., ESPECTRO CLINICO DE LA FISTULA RECTOVAGINAL: ANALISIS DE 38 PACIENTES* Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.3 Santiago 2002

    KEREN DANIELA CRUZ

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  9. Las FRV de origen obstétrico son poco frecuentes y lo más importante de la cirugía reparadora es la evaluación preoperatoria del daño del aparato esfinteriano y efectuar la reparación simultánea, independiente si el abordaje preferido sea por vía endorrectal, perineal o vaginal. Actualmente contamos con la ultrasonografía endorrectal, que se destaca en la literatura pertinente como una técnica de gran sensibilidad y especificidad para precisar el eventual daño del esfínter. La técnica del avance de un colgajo por vía rectal es familiar para el coloproctólogo y ofrece porcentajes de éxito del 88 al 100%.

    FUENTE: Guillermo Bannura C., ESPECTRO CLINICO DE LA FISTULA RECTOVAGINAL: ANALISIS DE 38 PACIENTES* Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.3 Santiago 2002

    KEREN DANIELA CRUZ

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  10. Además del manejo quirurgico, se mencionan en algunas bibliografias el manejo conservador,
    no quirúrgico de una FARVa que incluye dieta sin residuos y antidiarreicos,simple observación, reposo digestivo, dietas pobres en
    residuos, hasta la alimentación parenteral y antibióticoterapia.

    Otros han reportado cierre exitoso de una FARVa
    secundaria al uso de doble “stapler” con la suma de reposo intestinal y administración de factor XIII de la coagulación,que acelera la cicatrización de las heridas.
    Se recomienda el empleo de este manejo en pacientes que por sus condiciones fisicas no es posible someterlas a nuevos procedimientos quirurgico, o en aquellas, que por factores asociados, como radiación, no se cuenten con tejidos de calidad que favorezcan el manejo quirurgico.

    Berriel, E. et al. Fístulas y anastomosis rectovaginales o vesicales o ambas secundarias al uso de sutura mecanica en cirugia de recto. Rev Med Uruguay 2001;17:62-70

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  11. Las causas de fistulas a nivel perineal se dividen en :
    Primaria
    - Obstrucción de las glándulas anales, lo cual originar estasis, favirece un proceso infeccioso y con el absceso se produce la fomrción de la fístula que es la causa más común.
    Secundaria
    Iatrogenia (cirugia rectal)
    Enfermedad inflamattoria de intestino
    infecciones (viral, TB)
    Malignidad

    Otra clasificación
    A. Fístula simple; Aquella donde se observa un solo trayecto generalmente es iatrogenia o congénita.
    B.Fístula compleja, aquella donde el trayecto cruza más del 30 a 50% del esfinter externo, tiene múltiples trayectos, es recurrente, o el paciente tiene alguna enferemada preexistente como enf de Crohn, antecedentes de radiación, esto es importante ya que va a delinear el manejo, en el caso de la fistula simple se realiza solo una fistulectomia, con cierre parcial, en el caso de una compleja, se deben identificar los multiples trayectos inicar manejo profilactico ya que se asocian a infecciones y abscesos. se consideran como predictores de mal pronostico: sepsis, etiología por cáncer o radiación, el diamétro de la fístula >2.5 cm, y su presentación en menos de 6 meses. Además que para el manejo se debe evaluar la funcionalidad del esfinter.

    Imagin fistull ano Halligan, Stoker et al. Radiology 2006;239:18-33
    Whiteford M,Kilkenny J, et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess an fistula-in -ano. Dis Colon Rectum, July 2005: 48: 1337-1342

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  12. Treatment

    Medical Therapy
    Use local care, drainage of abscesses, and directed antibiotic therapy to treat acute rectovaginal fistulas (RVFs) of traumatic origin (including those caused by obstetric2,3 and operative trauma), RVFs complicated by secondary infection, and fistulas of infectious origin. Allow tissues to heal for 6-12 weeks. Dietary modification and supplemental fiber can greatly diminish symptoms during this period. Many fistulas resulting from obstetric or operative trauma heal completely, requiring no further therapy. When the fistula persists after this period of treatment and the tissues become uninflamed and supple, repair may be considered.

    If the evaluation is consistent with the diagnosis of IBD, institute appropriate medical therapy. Repair of an RVF can be performed while the patient is on steroids, with the understanding that the risk of failure is increased. Even after initial failed repair attempts, some patients with Crohn's disease can maintain RVF repair while on antimetabolites, such as 6-mercaptopurine or azathioprine (Imuran). Clinical use of infliximab (Remicade)7 suggests that few fistulas heal completely, but most patients are dramatically improved symptomatically. Predictors of failure requiring fecal diversion have been identified and include significant colonic involvement and the presence of anal stricture.1 The development of carcinoma has been described in Crohn fistulas.8

    RVFs originating from radiation therapy are very difficult to treat surgically,4 and medical therapy is often initially recommended in this setting. Diet and fiber are the mainstays of therapy.

    este articulo, habla del tratamiento conservador de las fistulas rectovaginales, menciona que el lapso de recuperacion de las tejido es de 6 a 12 semanas, admas menciona que modifcaciones en l dieta y suplementos de fibra pueden ayudar a disminuir los sintomas, sobre todo en aquellas pacientes en las que la fistula es secundaria radioterapia, cuando la fistual persiste despues de este periodo de tiempo es necesario considerar el tratamiento quirurgoico.
    Dejo la referencia del articulo por que mas adelante menciona, las tecnicas de tratamiento quirurgico:

    Rectovaginal Fistula: Treatment

    Author: Dana Taylor, MD, FACS, Assistant Professor of Surgery, Graduate School of Medicine, University of Tennessee; Consulting Surgeon, University General Surgeons, PC
    Coauthor(s): Jan Rakinic, MD, Chief, Section of Colorectal Surgery, Southern Illinois University; Program Director, SIU Residency in Colorectal Surgery
    Contributor Information and Disclosures
    Feb 11, 2009


    CECILIA FLORES GRANADOS R2

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  13. Las fístulas vesicovaginales tienen diferente causa. El tratamiento depende de su etiología y localización, así como la experiencia del cirujano. Recientemente se ha utilizado la cirugía laparosocopica en mujeres con el tipo IV (MID) de fístula rectovaginal, los resultados en este articulo hablan de que las fístulas recto-vaginal media y alta, pueden ser tratadas eficazmente por laparoscopia en manos de cirujanos con experiencia endoscópica.
    Por lo que es otra línea de tratamiento, de la cual habrá que rescatar mayor información. Por lo pronto encontré este articulo que habla del manejo laparoscópico de las fistulas vesicovaginales.

    Fuente:
    Laparoscopic treatment of type IV rectovaginal fistula
    M.D. Ceana H. Nezhatabd, M.D. J. Augusto Bastidasc, M.D. Earl Penningtong, M.D. Farr R. Nezhatabd, M.D. Francisco Ragaab1, M.D. Camran R. Nezhatabd
    Volumen 5 Issue 3, Pages 297-299 (August 1998)
    The Journal of Minimally Invasive Gynecology

    CECILIA FLORES GRANADOS

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  14. la causa mas frecuente de fistula rectovaginal alta son las crisis repetidas de diverticulitis con formación de abscesos y desarrollo posterior de una fistula sigmoidovaginal o sigmoidovesicovaginal combinada , la radiación es una causa relativamente infrecuente de formación de fistulas, que suelen comenzar como proctitis, con úlceras y fístulas, y luego desarrollar estenosis, estas se pueden desarrollar despues de varios años de haber finalizado la radioterapia.

    te linde, ginecología quirúrgica, rock and jones,9na. edición , tomo2 , cap.39

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  15. sobre enfermedad de crohn y fistulas.......

    el amnejo de fistulas rectovaginales representa el 9 % de todas las fistulas. permeneciendo como reto en la enfermedad de crohn. tratamiento medico no es favorable con bajos indices en el control sintomatico a largo terminoy altos incides de recurrencia. varias tencicas novedosas and sido descritas pero el colgajo avanzado rectal en pacientes seleccionados parece tener un mayor exito en el resultado.


    Rectovaginal Fistula in Crohn_s Disease,NDREANI ET AL Dis Colon Rectum, December 2007

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  16. Las fístulas rectovaginales pueden presentarse en el puerperio inmediato como consecuencia de una lesión del tabique rectovaginal no detectada durante el parto, o aparecer siete a 10 días después de la reparación de una lesión del tabique rectovaginal, debido a infección de la herida quirúrgica o dehiscencia de la sutura. Se calcula que en aproximadamente 5 % de los partos vaginales ocurre laceración perineal de tercer o cuarto grado,
    la cual cuando es reparada adecuadamente en ese momento cicatriza en 90 a 95 % de los casos.

    Fístula rectovaginal posobstétrica: tratamiento
    quirúrgico mediante avance de colgajo endorrectal
    Ulises Rodríguez-Wong, Juan Manuel Cruz-Reyes,
    José Refugio Santamaría-Aguirre, Javier García-Álvarez. Volumen 77, No. 3, Mayo-Junio 2009

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  17. Los hallazgos ultrasonográficos en
    las pacientes con fistula rectovaginal posobstétrica frecuentemente incluyen disrupción de las fibras musculares del esfínter anal, adelgazamiento o atenuación de la masa muscular en el tabique rectovaginal y acortamiento de la zona de mayor presión en el
    canal anal; el grosor normal del tabique rectovaginal medido desde la mucosa rectal hasta la pared posterior de la vagina es de
    12 mm.
    Fístula rectovaginal posobstétrica: tratamiento
    quirúrgico mediante avance de colgajo endorrectal
    Ulises Rodríguez-Wong, Juan Manuel Cruz-Reyes,
    José Refugio Santamaría-Aguirre, Javier García-Álvarez. Volumen 77, No. 3, Mayo-Junio 2009

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  18. El colgajo de Martius está bien descrito para la reparación de fistulas vesicovaginales en la literatura urológica. Este
    ha sido adaptado por los cirujanos colorrectales para la reparación de las fístulas recto-vaginal complejas. El colgajo es un injerto muscular pediculado (musculo bulbocavernoso con almohadilla de grasa) cosechado de cualquiera de los labios mayores sobre la base de la rama perineal de la arteria pudenda. Es incorporado a través de un túnel subcutáneo y se siuta entre la vagina y el recto.


    Martius flap: an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fistula.
    McNevin MS - Am J Surg - 01-MAY-2007; 193(5): 597-9

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  19. hay pacientes que por la comorbilidad asociada son pobres candidatas al tratamiento quirurgico, se publico el caso de una paciente tratda con colocacion de un clip endocopico con buenos resultados, sin embargo al tratarse de un solo caso no es posible predecir la utilidad real de este procedimiento, aun asi es una alternativa para las pacientes en las cuales la cirugia mayor es muy riesgosa

    Successful closure of a rectovaginal fistula by using an endoscopically placed Resolution clip
    Gastrointestinal Endoscopy - Volume 67, Issue 7 (June 2008)

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  21. COMENTARIO: RAUL SEGURA CORDOVA
    La mayoría de las fistulas rectovaginales son sintomáticas con el paciente sufriendo el paso de heces o gases por la vagina.
    Si la fistula no se puede identificar en el examen físico, entontes el paciente requiere estudios adicionales. La ecografía endorrectal y la transvaginal han sido usadas ambas para este propósito. Si la fístula aún no ha podido ser identificada, uno puede realizarle a la paciente un enema con azul de metileno con un tampón vaginal para ver si se tiñe con el colorante.
    El flap endorrectal es obliterar el orificio interno de la fístula sin una significativa alteración de la función del esfínter anal. Esta técnica del colgajo deslizado ha sido usada para tratar fístulas de varias causas, incluyendo las de origen criptoglandular, por trauma obstétrico y por enfermedad inflamatoria.

    Renschler TD, Middleton RG. 30 years of experience with York-Mason repair of recto-urinary fistulas. J Urol 2003;170:1222–5

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